실손형 보험에 관하여

의료비 실비를 보상해주는 실손보험은 가입자가 3150만 명(2015년 상반기 기준)을 넘어서 ‘제2의 국민건강보험’이라는 평가를 받은 인기 상품이다. 중복 가입이 제한되기 이전에 보험을 2개 이상 든 가입자(23만 명)를 제외해도 전체 국민의 62%가 넘는다. 그러나 보험사의 손해율이 치솟자 금융당국이 보험료 인상 규제를 완화했다. 이후 흥국화재가 44.8%,현대해상이 27.3%, 삼성화재가 22.6% 인상하는 등 실손보험을 다루는 25개 보험사 중 22곳이 잇따라 보험료를 인상한 것.[실손보험료 폭탄 ‘의료기관-보험사-정부 합작품’]

아침에 트위터에 올려서 수십 회 리트윗된 기사의 일부다. 실손형 보험의 보험료가 폭등하고 있어 가입자의 부담이 늘고 있다는 기사다. 실손형 보험은 보장성 보험의 한 종류로 손해보험사나 생명보험사 도무 팔고 있다. ‘제 2의 국민건강보험’이라 불릴 만큼 상품성이 있다고 판단하였기에 모든 보험사들이 경쟁적으로 뛰어든 것이리라. 여하튼 이 기사에 대한 이해를 위해서는 우선 실손형 보험이 어떤 보험인지 알 필요가 있다.

보장성 보험은 보험금 지급 방식에 따라서 크게 실손형 實損形 보험과 정액형 定額形 보험으로 나뉩니다. 실손형 보험(정식 명칭은 ‘실손 의료비 보험’)은 개인이 병원이나 약국 등에서 실제로 쓴 돈(환자 부담 총액)의 80~90퍼센트를5000만 원 한도 내에서 보상해주는 보험입니다. [당신이 믿고 가입한 보험을 의심하라, 구본기 지음, 생각비행, 2015년, 49p]

즉, 실손형 보험은 “암에 걸릴 경우 1억 원”이라고 로또 식의 정액형 보험과 달리 환자 부담 총액의 일정비율(80~90%)을 보상해주는 보험이다. 환자 부담 총액을 이해하기 위해 총 진료비의 구성을 살펴볼 필요가 있다. 우선 총 진료비는 ‘건강보험급여(요양급여)’ 부분과 ‘비급여’ 부분으로 나뉜다. 이중 요양급여 중 ‘본인 부담금’과 ‘건강보험 부담금’으로 나눈다. 결국 환자 부담 총액은 요양급여 중 ‘본인 부담금’과 ‘비급여’의 합계액이다.

결국 90% 보상의 실손형 보험에 가입한 환자가 병원에서 20만 원 짜리 치료를 받았는데, 건강보험에서 10만원을 내고 나머지 10만 원이 환자 부담이라면 환자는 9만 원을 보험사로부터 받게 된다는 이치다. 결국 환자의 실제 부담은 – 건강보험료와 실손형 보험료를 제외하고 – 단돈 1만원이다. 실손형 보험은 이렇듯 보장성이 뛰어나 보이는 상품인 덕택에 향후 기대수명이 늘어날 것으로 예상한 소비자들로부터 인기상품이 된 것이다.

인용기사로 돌아가 보자. 왜 보험료가 폭등하는 것일까? 저물가의 시대에 물가는 이유가 아닐 것이다. 보험사가 내세우는 이유는 병원의 과잉진료다. 병원에서 본인 부담이 적다는 이유로 실손형 보험 가입자에게 더 많은 진료를 권할 수도 있고, 환자 스스로가 만족할만한 치료를 위해 비싼 서비스를 선택할 수도 있다. 사실 이런 소위 “도덕적 해이” 혹은 “역선택”1상품 도입 초기부터 예상된 상황인데 이게 현실이 된 것으로 보인다.

저 기사를 트윗하는 과정에서 보험업계에서 일하고 계신 한 분과 대화를 나눌 수 있는 기회가 있었다. 그 분이 지적하는 보험료 인상의 원인은 소비자의 역선택과 기술 발전으로 인한 소액 보험료 청구 증가였다. 이게 진정한 원인이라면 결국 보험사도 애초 우려되었던 상황을 낙관하고 보험료를 책정했다가 뒤늦게 대폭 인상시켰다는 혐의로부터 자유로울 수 없다. 당초 낮은 보험료를 일종의 마케팅 포인트였을 것이기에 더욱 책임이 중하다.2

결국 병원의 과잉진료라는 “도덕적 해이”, 소비자의 역선택 등을 방지하여 보험료를 적정수준으로 유지하고 선의의 피해자를 막는 방법은 – 상품을 이대로 유지하는 한 – 자기 부담을 늘이는 것이 가장 바람직한 대안일 것이다. 문제는 그렇게 되면 본래 실손형 보험의 본질이 희석화된다는 점이다. 결국 그나마 보험료 청구를 환자 본인이 아닌 병원에서 청구하게 하는 방식이 과잉진료 등을 막는 하나의 작은 대안 일 것으로 여겨진다.

보다 근본적으로는 건강보험의 보장성을 확대하는 대안이 있을 수 있다. 물론 우리나라의 건강보험의 보장성 비율이 상대적으로 높긴 하지만, 신약이나 고비용의 서비스에 대해 본인 부담분을 늘려온 것도 실손형 보험의 인기의 한 이유일 것이다. 문제는 이렇게 실손형 보험 가입자가 증가한 와중에 건강보험 보장성 확대는 보험사 이익 증대로 이어질 뿐이란 점이다. 이에 대한 정부와 보험사 간의 보험료 조정 등의 협의가 없는 한 말이다.

“모든 보험은 로또다”라던 어느 선배의 말이 생각난다.

  1. 역선택이란 의사결정에 필요한 정보가 충분하지 않아서, 불리한 선택을 하게 되는 것을 말한다. 이는 종종 도덕적해이라는 개념과 혼동하는 경우가 있는데 이와는 다른 개념이다.
  2. 일부에서는 실손형 보험 가입이 의료이용 증가와 무관하다는 주장도 있다

One thought on “실손형 보험에 관하여

  1. ktj387

    실손보험중에 초기에 나온 모델은 보험료가 인상이 안되던데
    이 초기모델을 가입한 사람과 병원만 노나는 구조네요…

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